Dysfonction vésicale, intestinale et sexuelle
Les fonctions normales des organes du bassin sont organisées dans tout le système nerveux central de manière si complexe qu’il n’est pas étonnant qu’une maladie telle que la SEP, qui touche de grandes portions de ce système, se manifeste en particulier au niveau de ces fonctions.
Problèmes vésicaux dans la SEP
Les symptômes vésicaux entraînent des handicaps particulièrement sévères dans la vie sociale des patients souffrant de SEP. Pourtant, ces troubles peuvent être très efficacement traités. Les deux fonctions principales de la vessie, à savoir fonction de réservoir et de vidange, sont contrôlées par le centre de la miction dans le tegmentum dorsal du pont.
Des études PET chez des individus de contrôle sains montrent une activité plus forte dans les portions médiales durant la vidange et une activité augmentée dans la portion latérale en phase de remplissage.
A partir des régions corticales supérieures, la commutation entre les deux fonctions principales est régulée dans le centre pontin de la miction compte tenu des «exigences internes» changeantes de l’organisme et des circonstances extérieures, puis véhiculée dans la moelle épinière jusqu’à la région sacrée, d’où part enfin l’innervation de la vessie et de la musculature environnante par un entrelacs périphérique complexe.
Le symptôme le plus fréquent, survenant chez plus de 75% des patients atteints de SEP, est l’urgence mictionnelle (besoin impérieux d’uriner) causée par une hyperréflexie du détrusor: le muscle détrusor se contracte spontanément et souvent déjà pour un remplissage minime de la vessie, entravant ainsi l’accomplissement adéquat de la fonction de réservoir. L’augmentation de la fréquence mictionnelle entraîne une diminution de la capacité vésicale.
Une vidange de la vessie perturbée, la rétention urinaire et les interruptions du jet urinaire avec la sensation permanente d’une vidange incomplète est la plupart du temps causée par une lésion de la connexion spinale entre les centres de la miction pontin et sacré (dyssynergie entre le détrusor et le sphincter externe). Il s’agit
d’une contraction concomitante de la musculature sphinctérienne et du détrusor.
Pour le traitement de l’urgence mictionnelle, on utilise les médicaments anticholinergiques tels que la toltérodine (Détrusitol® 2–4 mg/j), le chlorure de trospium (Spasmo-Urgénine® Neo 2 × 20 mg/j), l’oxybutinine (Ditropan® 2 × 2,5 mg/j), le chlorure de probanthéline (Probanthine® 2–3 × 15 mg/j), parmi lesquels la toltérodine produit le moins l’effet secondaire désagréable de sécheresse buccale.
Etant donné qu’un volume d’urine résiduel agit en même temps comme un stimulus pour une nouvelle contraction hyper-réflexe du détrusor, ce volume résiduel doit être maintenu en-dessous de 100 mL, éventuellement en cas de nécessité par une auto-cathétérisation intermittente dans les conditions de stérilité. La cathétérisation est en effet la méthode la plus efficace pour vider la vessie. Dans de rares cas sévères, on peut envisager un petit vibrateur électrique à batterie comme alternative à la vidange par cathétérisation.
Chez les patients présentant une hyper-réflexie du détrusor ainsi qu’une vidange incomplète, on recommande la combinaison de médicaments anticholinergiques avec l’auto-cathétérisation intermittente en conditions de stérilité.
En cas de nycturie, on peut administrer l’hormone antidiurétique desmopressine en spray nasal.
Une hyponatrémie peut survenir: attention aux patients âgés ou dépendants de la chaise roulante! L’instillation intravésicale de capsaïcine (1–2 mmol dilué dans l’alcool) ou des nouveaux dérivés tels que la résinifératoxine permet d’influencer favorablement l’hyper-réflexie du détrusor pour une durée pouvant s’étendre jusqu’à 5 mois. Pourtant, pour la diminution de l’hyperexcitabilité du détrusor, l’injection transvésicale de toxine botulinique paraît faire ses preuves lorsqu’elle est laissée entre des mains expertes.
Les opérations urologiques sont rarement indiquées chez les patients atteints de SEP. Lorsqu’une dérivation par cathéter à demeure est inévitable, une dérivation sus-pubienne devrait être mise en place par l’urologue et changée toutes les 6 à 8 semaines.
Problèmes intestinaux
La sensation d’une ampoule rectale pleine entraîne physiologiquement une cascade complexe d’événements neurologiquement contrôlés aboutissant à une défécation dans des conditions adéquates. Ce processus implique une élévation de la pression intra-abdominale et en même temps la pression du sphincter anal se relâche par le réflexe inhibiteur recto-anal.
Chez les patients atteints de SEP ce mécanisme est très souvent perturbé, entraînant aussi bien constipation qu’incontinence ou une combinaison des deux.
Par constipation, on entend ici des selles dures, une vidange incomplète, un blocage ano-rectal, une vidange sous pression ou seulement avec une intervention manuelle ainsi qu’une vidange de moins de trois fois par semaine.
Chez les patients atteints de SEP, la constipation est aussi souvent la conséquence d’une prise de liquide insuffisante (par peur d’une incontinence urinaire), d’une mobilité diminuée, d’une nourriture inadéquate, des médicaments anticholinergiques ou des effets secondaires d’autres médicaments. De plus, le temps de passage dans le colon est souvent ralenti lors de SEP sans qu’on puisse affirmer qu’il s’agisse ici d’un trouble du système nerveux autonome.
Une spasticité de la musculature du plancher pelvien peut contribuer aux problèmes de défécation. La gestion des troubles consiste d’abord en mesures non spécifiques (aller aux toilettes sans stress le matin!), mouvement autant que possible et fitness; nourriture riche en substances de ballast; laxatifs osmotiques; abstention de certaines substances telles que le chocolat, par exemple.
Problèmes sexuels
Le handicap en général a une influence certaine sur l’estime de soi et sur les relations avec le partenaire.
Les troubles vésicaux et intestinaux, la spasticité de la musculature du plancher pelvien et des membres inférieurs de même que les troubles de la sensibilité peuvent directement entraver la fonction sexuelle et la jouissance.
Des discussions ouvertes sur ce point et le conseil psychologique par des «health-care-professionals» attentifs et empathiques seront certainement très appréciés des patients.
La fiabilité des données sur la fréquence des troubles sexuels dans la SEP dépend certainement de l’exactitude avec laquelle ce problème est soulevé. Dans un travail de revue, on a trouvé une réduction des besoins sexuels chez 29 à 86% des patients, une diminution de la jouissance chez 43 à 62%, une diminution de la capacité à atteindre l’orgasme chez 24 à 58%, une sécheresse vaginale chez 12 à 40% et une dyspareunie chez 6 à 40% des patients.
La dysfonction érectile existe dans une proportion pouvant atteindre les 2⁄3 des patients de sexe masculin atteints de SEP, surtout en cas de paraparésie spastique et de troubles vésicaux.
Le traitement avec le sildénafil oral (Viagra®), un inhibiteur sélectif de la 5 phosphodiéstérase, a donné de bons résultats, efficacité confirmée aussi bien au moyen d’un questionnaire auprès des patients que dans le «International Index of Erectile Dysfunction» (IIEF).
Chez les patients SEP, les meilleurs résultats de traitement ont été enregistrés sous ce régime thérapeutique.
Les applications topiques de crèmes contenant des substances vasodilatatrices (aminophylline) ont aussi un taux de succès jusqu’à 58% en cas de dysfonction érectile.
Le traitement par prostaglandine E1 (Alprostadil®) introduite dans l’urètre par un pellet (MUSE® ) n’est vraisemblablement pas aussi efficace que l’administration par injection dans le corps caverneux (Coverjet®) (43% versus 70%), mais l’administration par pellet est mieux tolérée.
Les adjuvants érectiles par vacuum peuvent s’avérer d’application difficile chez les patients SEP à un stade avancé et les prothèses péniennes ne sont en général pas recommandées en cas de SEP.
Quintessence
Les multiples symptômes de la SEP peuvent être efficacement combattus avec des mesures et des médicaments adéquats dont le choix résulte d’une analyse exacte de la situation du patient. Il est important de tenir également compte de la combinaison des symptômes.
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2001/2001-42/2001-42-198.PDF
